TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TELECONSULTA

Eu, _______________________________________________________,
portador(a) do RG nº ____________________________ e inscrito(a) no
CPF/MF sob o nº _______________________________autorizo que algum médico ou
Médica dos quadros da __________________________ realize meu atendimento através do sistema de TELEMEDICINA.

1. Para tanto, declaro ter CIÊNCIA de que:

I) Para o bom aproveitamento e análise do(a) médico(a) devo informar todos os dados possíveis, não omitindo nenhuma informação acerca dos meus sinais e sintomas;

II) A precisão das minhas informações se faz necessária em virtude da ausência de avaliação clínica pelo(a) médico(a);

III) Poderá ser necessária a complementação com exames para um melhor diagnóstico e escolha da conduta terapêutica;

IV) Poderá ser necessária minha presença no consultório para a realização de exame clínico, a critério do(a) médico(a);

V) Poderei ser encaminhado(a), segundo a avaliação do(a) médico(a), para um serviço de saúde ou para isolamento;

VI) A conduta eletrônica é pontual, com duração de 30 minutos, e não garante ao(à) paciente o direito ao atendimento por tempo indeterminado ou a disposição do(a) médico(a) em outros horários não acordados previamente entre as partes;

VII) A consulta é individual. Não poderei fazer uso da imagem, áudio ou vídeo dessa consulta sem a autorização do(a) médico(a);

VIII) Deverei preservar e manter a confidencialidade das imagens (foto e vídeo), dos dados, dos diálogos, orientações, prescrições e todo o conteúdo referentes à TELECONSULTA

IX) Autorizo a utilização de e-mail, WhatsApp ou SMS como forma de comunicação e remessa de informação e estou ciente das vulnerabilidades do sistema de eleição quanto ao sigilo da informação, assumindo os riscos inerentes;

X) Meus dados trafegarão pela internet, sendo, porém, os dados médicos coletados nessa consulta registrados em meu prontuário e armazenados em ambientes seguros.

2. Me foi informado e tenho ciência de que a privacidade dos dados do(a)  paciente será mantida, sendo que serão usados recursos de internet com infraestrutura que assegura a guarda, manuseio, integridade, veracidade, confidencialidade, e garantia do sigilo profissional, bem como das informações coletadas e das imagens geradas.

Por fim, declaro ter lido as informações e orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e as aceito.

Assim, expresso meu pleno consentimento para a realização da TELECONSULTA.

_______________, ____ de ________________ de ____.

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(Nome do(a) Paciente)